Os pacientes podem ficar vários anos,inclusive décadas,assintomáticos na fase latente antes de um novo retorno da doença.
Esta nova fase,quando os sintomas retornam,é chamada sífilis terciária, a forma mais grave da doença.
A fase terciária apresenta três tipos de manifestações:
- Goma sifilítica:grandes lesões ulceradas que podem acometer pele,ossos e órgãos internos.
- Sífilis cardiovascular:acometimento da artéria aorta,causando aneurismas e lesões da válvula aórtica
- Neurosífilis:acomete o sistema nervoso,levando à demência, demência,meningite,AVC e problemas motores por lesão da medula e dos nervos.
Diagnóstico Sorológico
Na sífilis primária,quando aparece o cancro duro,ainda não houve tempo do organismo produzir anticorpos contra o Treponema pallidum, por isso,os exames de sangue costumam estar negativos nesta fase.
A confirmação laboratorial pode ser feita após coleta de material da úlcera para visualização direta da bactéria em microscópio.
Nem sempre esse exame é necessário,visto que a úlcera genital é bem característica.
Geralmente,o médico inicia tratamento baseado apenas em dados clínicos,esperando uma ou duas semanas para confirmar o diagnóstico laboratorialmente.
O diagnóstico da sífilis é habitualmente feito através de dois exames sorológicos: VDRL (ou RPR) e FTA-ABS (ou TPHA).
Testes não treponêmicos – VDRL e RPR
O VDRL e o RPR são chamados testes não treponêmicos,pois eles pesquisam anticorpos não contra a bactéria Treponema pallidum em si, mas sim contra uma combinação de antígenos chamados cardiolipina,colesterol e lecitina.
Apesar de ser um teste de fácil realização,exatamente por não pesquisar diretamente o Treponema pallidum,existe um maior risco de resultados falso-positivos.
O VDRL é o exame mais simples e mais utilizado como rastreio da sífilis.
O seu resultado é dado em formas de diluição,ou seja,um resultado 1/8 (1:8) significa que o anticorpo foi identificado até 8 diluições; um resultado 1/64 mostra que podemos detectar anticorpos mesmo após diluirmos o sangue 64 vezes.
Quanto maior for a diluição em que ainda se detecta o anticorpo,mais positivo é o resultado.
Se você achou a explicação ficou confusa, apenas saiba que o VDRL de 1/2 é um título mais baixo que 1/4,que é mais baixo que 1/8 e assim por diante.
Quanto mais alto o título,mais positivo é o exame.
O VDRL costuma ficar positivo entre 4 e 6 semanas após a contaminação.
Geralmente,seus valores começam a subir uma a duas semanas após o aparecimento do cancro duro.
Portanto,se o teste for feito precocemente,um ou dois dias após o aparecimento da lesão da sífilis,o resultado pode dar falso negativo.
VDRL falso-positivo
O VDRL pode ser falsamente positivo em 1 a 2% da população.
Casos de falso-positivo costumam ocorrer em pacientes com mais de 70 anos,usuários de drogas injetáveis e em várias outras doenças que não sífilis,como lúpus,doenças do fígado, mononucleose,hanseníase,catapora,artrite reumatoide,etc.
Geralmente,resultados falso-positivos apresentam títulos abaixo de 1/8,mas títulos de até 1/256 já foram descritos em pacientes sem sífilis.
É importante destacar que apesar dos pacientes infectados habitualmente terem títulos acima de 1/16,é perfeitamente possível que um paciente contaminado tenha títulos de VDRL baixos.
Por isso,todo resultado positivo deve ser confirmado com testes troponêmicos,como no caso do FTA-ABS,que será explicado a seguir.
Testes treponêmicos – FTA-ABS,MHA-TP / TPHA / TPPA e ELISA
Os testes treponêmicos são aqueles que pesquisam diretamente a bactéria Treponema pallidum.
Apesar de mais específicos,são de realização mais complexa, motivo pelo qual não costumam ser utilizados como primeira opção para o rastreio.
O FTA-ABS é o teste treponêmico mais utilizado.
Sua janela imunológica é mais curta,podendo estar positivo já após alguns dias depois do aparecimento do cancro duro e sua taxa de falso positivo é mais baixa que a do VDRL.
Uma vez positivo,o FTA-ABS assim permanecerá,mesmo após a cura do paciente.
Já os valores do VDRL caem progressivamente após a cura, tornando-se negativos após alguns anos.
Habitualmente,o VDRL é usado para rastreio da doença e o FTA-ABS para confirmação quando o primeiro teste é positivo.
Obs:O FTA-ABS é um pouco superior ao TPHA, apresentando uma sensibilidade maior.
Interpretação dos resultados
Durante a investigação de uma quadro de sífilis,podemos nos deparar com as seguintes situações:
- VDRL positivo e FTA-ABS positivo confirmam o diagnóstico.
- VDRL positivo e FTA-ABS negativo indicam outra doença que não sífilis.
- VDRL negativo e FTA-ABS positivo indicam sífilis em fase bem inicial, já curada ou na fase terciária.
- VDRL negativo e FTA-ABS negativo descartam o diagnóstico de sífilis (há raros casos em que o teste é feito muito precocemente,podendo haver falso negativo em ambos).
Tratamento
- Sífilis com mais de 1 ano de evolução ou de tempo indeterminado:Penicilina benzatina (Benzetacil) 2.4 milhões de unidades em 3 doses,com uma semana de intervalo entre cada.
Os casos com acometimento do sistema neurológico (neurossífilis) não devem ser tratados com penicilina benzatina,mas sim com penicilina G cristalina ou penicilina G procaína.
O tratamento deve sempre ser feito com penicilina,inclusive nas grávidas e nas mulheres amamentando.
Outros antibióticos só devem ser utilizados caso o paciente seja alérgico à penicilina.
Em alguns casos,como na infecção em grávidas,pode ser indicado um tratamento para dessensibilizar a paciente alérgica para ela poder ser tratada com penicilina.
Os pacientes com alergia à penicilina podem ser tratados com doxiciclina (100 mg 2 vezes por dia por 14 dias) ou azitromicina (dose única de 2 gramas),mas eles não são tão eficazes quanto a penicilina e há um maior risco de induzir resistência.
O tratamento deve sempre ser feito com penicilina,inclusive nas grávidas e nas mulheres amamentando.
Outros antibióticos só devem ser utilizados caso o paciente seja alérgico à penicilina.
Em alguns casos,como na infecção em grávidas,pode ser indicado um tratamento para dessensibilizar a paciente alérgica para ela poder ser tratada com penicilina.
Os pacientes com alergia à penicilina podem ser tratados com doxiciclina (100 mg 2 vezes por dia por 14 dias) ou azitromicina (dose única de 2 gramas),mas eles não são tão eficazes quanto a penicilina e há um maior risco de induzir resistência.
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